| 编者按
若干年后回首，也许2007年注定是中国医改的“胶着”之年。
纵观世界，真正能解决好医疗问题的国家并不多。改革开放三十年后，中国卫生体制改革尤其复杂，不过改革势在必行。现在，我们就站在这样的关口上。
争论高涨、观点纷纭。我们突然反问自己：是否有一些基本的事实被忽略了？会不会一些常识的规律被遗忘了？而如此巨大如此复杂的改革，如果失去判别的根基则非常危险。媒体，这个时候又应承担什么？
于是，我们希望回到大地，回到事实，回到常识。
一味地否定医疗改革基本就是对中国以占全世界1%~3%的卫生总资源，供给着占世界22%的总人口事实的不顾，而一味地希望收回权力，甚至回到改革开放前的卫生体制则只是对历史潮流和经验的轻视，不见问题的复杂性。我们需要问的是，如果医改大大小小上上下下有一百个乃至一万个矛盾和问题，哪些是主要的，哪些是核心的，哪些是它们的关节点，哪些是总量问题哪些又是结构问题，哪些又是可以切入僵滞状态的改革起点？
2006年里，大到三甲医院，小至乡间诊所，30万家各类卫生机构分布于中国大地上，13亿国民人均两次进入这些大门问病诊疾，每人花费近700元，生老病死，我们都在这里。现在，我们需要智慧，我们需要务实，我们要对自己和后人负责。
今天，我们从医改争论中心北京“向西300里”。
“改制前我们业务很少，职工都坐着，改制后开方少的职工自己就走了，优胜劣汰。现在又公有了，应该有保障了，但医疗服务和别的不一样，需要技术和积极性，也不知道经费能保障到什么地步，就怕重返‘大锅饭’时代啊！”一位卫生院院长有些担忧地说
现在，河北张家口市怀来县卫生院体系正经历着一场新的变革。几年前，作为全市第一个全面进行乡镇卫生院产权改制的县，如今又已全部收回17个私人卫生院。从拍卖到重新归公，其中是怎样的逻辑？
再归公
“当时租赁合同是30年，现在没过七八年，政策有变化，就得收回来了，不过合同上写上了如果国家政策有变则可以收回。”2007年7月23日，怀来县瑞云观乡卫生院院长赵志玺告诉记者。
1992年就分配到这里的赵院长估计“归公”后工资没有以前自己单干时多了，但他觉得要是能按事业编制给职工都上养老保险也不错。不过现在编制和工资经费具体办法都没下来。“全县都这样，卫生院全归公，以前是一块改制拍卖。”而“归公”前后各卫生院主要领导的职务一般没变，他们一般在当地多年，也有技术。
1999年，怀来县小南辛堡卫生院院长张建栋花了30多万元买下这个院的房子和设备，之后几年又自己投入30多万元。今年，归公后他即从财政局拿到了买卫生院的30万元和新投入价值的70%。
县政府“买回”当年改制的17家卫生院总共花了483万元，这样做法的初衷在于“新农合”。“新型农村合作医疗要求每个乡镇都有乡镇卫生院，必须是公立的，由县级投入。所以我们今年就回购了这些卫生院，现在正在定编和核算经费。”怀来县财政局预算科杨科长解释说。在杨科长眼里，改制后的乡镇卫生院这几年扩大不多，有的甚至萎缩，而农民也多去县城或市里看病。
县财政局计划以后每年投给这17家公立卫生院200万元以上，帮他们购买必要的设备并按标准建好房屋。至于工资，初步的想法是除了这些卫生院诊治服务和医药收入外给予一些补助，财政部门给个补助比例而卫生局具体决定如何分配。好的卫生院少补助点，偏远的、效益差的就多补助点。
张建栋已经忙乎了大半年装修了，病床也添了20多张全新的。而在已经“归公”但还没有具体政策的过渡期，这些四五万元的投入张院长要自己先垫上。“合作医疗住院才能报销，你卫生院的条件比病人家里还差的话，谁来住啊！就得吸引病人啊！”张院长这样说。
今年5月15日后，农民病了出院时就能当场领到审核后的补助，设在卫生局的县新农合管理中心让卫生院或定点医院先垫付给农民，然后按时间与它们再结算。据县卫生局有关人士透露，“新农合”确定了309个卫生室、17所卫生院和县医院、中医医院、妇幼保健院为定点机构，但并没选择张家口市第一所民营医院——怀来县同济医院。
话当年
1999年，怀来县作出了惊人之举——拍卖所有乡镇卫生院。虽然此时南方已有类似做法，但这里还无人实践。
赵志玺上世纪90年代刚来时有四名职工，但吃大锅饭，上边拨点钱不够花，煤啊、电啊都要算进去后每人每月300元的工资都开不了。本乡不大，有农民6000多人，但卫生院就这么一家，私人诊所几乎没有。“后来几年财政就越拨越少，改制前好像是政府没钱投入了，就想法改制了。”而县卫生局一位干部说，1999年后卫生院改制的一个背景是全县搞财政供养人员分流。
据一位参与当年改制的县负责人介绍，1999年的改制有四种形式：预设标底不竞争的就人转制(瑞云观卫生院即是如此)、内部竞争则高中标、社会招标和内部股份合作制。并以拍卖钱款给卫生系统职工补交了1992至1998年养老保险。那一年末，怀来县实有各类医疗机构633个，其中乡医诊所和个体诊所600个。
改制后，卫生院公益事业性质不变，也依然享受免税政策，不到半年各卫生院即有个人投资100多万元用于扩建或购置设备，业务量也同比增加了20%~60%。有领导预测被拍卖的卫生院中有2/3可在五年左右收回投资。
不过，对于改制的结果大家还是众说纷纭。
“我觉得改制把我们改好了，大家的积极性调动起来了，你态度要好收费要低，薄利多销啊！我们给农民看病经常佘账甚至免费，而你到大医院必须拿现钱。”另一位卫生院院长告诉记者，“改制前大家不主动，挣的是定额工资，对病人互相推诿，干不干也那么多钱，半夜三更有病人也不想出去看。工资来看还是改制后高。”
不过成为私立的卫生院没了财政投入，也和县卫生局联系少了。这时医疗纠纷数量开始增长，一些地方医生和病人关系非常紧张。“如果归了公，卫生系统能比较好地调配人员，培训多，纠纷也少，这样多好。”张建栋院长说。
卫生院全面依靠上了“以药养院”，主要是治疗费、出诊费、化验费和药品收入，但没多久，卫生院院长们发觉药品利润越来越低了。“现在没法弄，大药房太多，农民也不很富裕，有些小毛病自己到药店就买了，我们镇没有药店，但十里外的东花园镇有，那还是个大集市，人去的很多。他们有的药的零售价我们进都进不来，所以很尴尬。可能是渠道不一样，也许他们是直接和厂家和大批发商进货，我们进货程序多。”一位乡镇卫生院职工告诉记者。
吸引人才是这些私立卫生院领导的另一大难题，工资给高了承担不了，给少了没人来，对职工也没有保障。一位当地农民则告诉记者，卫生院改制后有好的地方也有不好的地方，以前很多乡镇卫生院可以做的后来都做不了了，比如一些小手术，因为设备更新得少，投资不起，国家也没资助了。不过1999年改制前乡镇卫生院确实已经非常困难，后来私立了基本可以维持。竞争也越来越激烈了，2003年底，全县实有各级各类医疗机构737个，乡医及个体诊所700余家。
更大的步子？
“卫生院应该是政府举办的，他们以前做的并不是改革的方向。现在是政府举办，一乡一院，当然也不排斥其他性质的诊所。”河北省卫生厅一位官员这样评价怀来县曾经的卫生院改制。而怀来县也有干部认为那时改革的步子太大了，现在没办法还得重新买回来归国有。
怀来县有当地官员提醒记者关注改制中的一个细节，1999年卫生院被拍卖的同时，政府在各乡镇新成立了卫生办，设卫生助理员岗位，主管全乡镇公共卫生服务，主要是保健防疫，而这部分改制前属于卫生院负责，改制后公私明确分立了。“这样的分立其实本身就很好地划清了政府与市场的界限，而且运转基本不错。现在可能要取消乡镇卫生办，其实没必要。”这位干部分析说。
其实就在怀来县改制卫生院的同时，河北大部分卫生院还按老体制运行，记者获得一份河北省审计厅报告显示，在审计的河北乡镇卫生院中，2001、2002、2003年当年结余依次为415万元、48万元、-29万元，经济效益连续三年大幅下滑，呈负增长趋势，2003年已是收不抵支，出现亏损。
2003年，河北省开展乡镇卫生院布局调整。不过据介绍，此项工作进展并不尽如人意，不少卫生院名义上虽然已经撤并，但实际人员、资产和财务核算依然独立，隶属县卫生局管理。“于是公立卫生院一方面公共职能弱化，一方面经费严重不足人才紧缺，恶性循环。现在说政府主导，但人、财、物和机制到底应该是怎么样的还缺乏探讨。”一位河北省官员告诉记者。
不过，张建栋院长挺有信心，经过了私立阶段，他感觉在管理上这个卫生院提高了不少，“再有‘新农合’的定点支持，财政加强，我们技术力量强，那些镇上的私人诊所就更比不过了。”
“改制前我们业务很少，职工都坐着，改制后开方少的职工自己就走了，优胜劣汰。现在又公有了，应该有保障了，但医疗服务和别的不一样，需要技术和积极性，也不知道经费能保障到什么地步，就怕重返‘大锅饭’时代啊！”一位卫生院院长有些担忧地说。
2006年中国有乡镇卫生院39000所，其中国有25000所，集体13000所，联营私营等不足700所。现在，这些新老问题和经验集于一身的基层卫生部门，正在改革的十字路口上。田毅 杨正莲
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