车祸后非医保用药费用不理赔？

中国消费网·江苏频道 (2010-3-26) 来源:中国消费者报

　　江西省南昌市一法院审结该省首例非医保用药费用理赔案，保险公司被判为非医保用药费用买单。为解决此类纠纷，法官建议中国保监会废除交通事故中医保用药和非医保用药区别赔付的做法，建议卫生部门调整医保用药范围，逐步减少医保用药和非医保用药的区分

■付强本报记者朱海

　　《机动车交通事故责任强制保险条款》规定，发生交通事故后，保险公司只支付受害人国家基本医疗保险范围内的医疗费，对于非医保用药费用，由肇事方承担责任。这就意味着，如果肇事方没有相应的赔偿能力，非医保用药费用就得由受害人自己承担。不久前，江西省南昌市西湖区人民法院审理了该省首例非医保用药理赔案，一审驳回了保险公司非医保用药不理赔的抗辩，判令保险公司全额赔偿。有关人士称，此判决意义重大，在一定条件下允许在医保用药范围以外用药，彰显了保护弱者的理念。

■案件回放
　　车祸后遇非医保用药费用不赔难题

　　据了解，2009年3月19日6时许，江西大众运输公司出租车司机武寿林驾驶出租车行驶至南昌市八一广场南侧时，撞上了驾驶助力车的王建文。王建文随即被送往医院救治，共花去医药费2．14万多元。车祸发生后，交警部门认定武寿林负本次事故的全部责任。

　　武寿林与江西大众运输公司是租赁合同关系，该车在中国人保财险南昌市分公司营业部投保了交强险和商业险。事故处理完毕后，武寿林向上述保险公司提出理赔，要求其依照保险合同给付保险金。中国人保财险南昌市分公司表示，根据有关规定，保险公司只负责赔偿国家基本医疗保险范围内的医疗费，对于医保用药以外的费用不予赔偿。

　　当事三方经过多次协商，始终没有达成共识。于是，王建文将武寿林、江西大众运输公司、中国人保财险南昌市分公司一并诉至法院，要求法院判令被告承担相应责任。

■法院判决
　　判令保险公司按照合同全额理赔

　　庭审过程中，各方争论的焦点在于保险公司对非医保用药费用应否支付赔偿金。

　　“我公司负责赔偿国家基本医疗保险范围内的医疗费，此范围以外的医疗费不予赔偿。”被告之一的中国人保财险南昌市分公司代理律师辩称，根据中国保险监督管理委员会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》第七条、第十九条、第二十条规定，发生事故后，保险公司只支付受害人医保用药范围内的医疗费，非医保用药费用，由肇事方承担。

　　原告王建文对这一说法难以接受，他说：“出车祸后我昏迷不醒，情况紧急，医生哪有时间考虑是用医保用药，还是非医保用药？”

　　法院审理后认为，保险公司提出的对医保范围内用药才承担责任，其依据的是中国保监会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》的有关规定。但此规定的效力仅对保险人和投保人双方具有约束力。依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之的第三人的合法利益作出限制。

　　据此，今年1月27日，西湖区法院对此案作出一审判决，判令中国人保财险南昌市分公司按照保险合同全额理赔，即：赔付王建文医疗费1万元及其他费用，合计53317．87元，并从第三者商业责任险限额内赔付王建文医疗费11471．59元及其他费用，合计18746．59元，扣除20％免赔率，尚须赔付14997．27元。武寿林赔偿王建文医疗费 11471．59元及其他费用合计18746．59的20％，尚须赔付3749．32元。此判决随即生效。

■法官说法
　　非医保用药费用不赔对受害者不公平

记者了解到，对于非医保用药费用保险公司是否要赔，一直存有争议。一些法律界人士表示，非医保用药不在医疗报销范围之内，要保险公司来买单，实际上增加了保险风险，不合理。也有专家认为，从临床学的角度，为紧急医治伤员所实际开支的医疗费用，不应受医疗保险用药范围的限制。目前，一些法院的判决中多主张支持保险公司的要求，即保险公司对受害人医保范围内的用药费用予以理赔，多出来的非医保部分则由投保人即肇事方承担赔偿责任。

　　“关于非医保用药费用是否该理赔，虽然在法律界存有争议，但审理案件过程中要求法官作出明确裁决。”在接受有关媒体采访时，审理此案的西湖区法院法官涂克洪说，上述争议的背后，其实是保险格式条款与合同自由原则的争议。在现实生活中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者没有参与保险合同的订立，这对受害者有失公平。“倘若肇事方无相应的赔偿能力，则须由受害者自己承担，这将加剧受害者的身心创伤。”涂克洪如是说。

　　为解决非医保用药费用是否要理赔争议，涂克洪建议，一方面，中国保监会修改《机动车交通事故责任强制保险条款》相关规定，废除交通事故中医保用药和非医保用药区别赔付的做法，按照受害人实际花费的医疗费用统一进行赔付。另一方面，卫生部门应当尽快出台针对性措施，逐步减少医保用药和非医保用药的区分。“这样既让百姓省事，同时也督促保险公司认真履行赔偿义务，完善社会保障体系。”涂克洪说。

●相关法规
《机动车交通事故责任强制保险条款》

　　　　●第七条交强险合同中的抢救费用是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。

　　●第十九条保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

　　●第二十条因保险事故造成受害人人身伤亡的，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人在交强险责任限额内有权重新核定。因保险事故损坏的受害人财产需要修理的，被保险人应当在修理前会同保险人检验，协商确定修理或者更换项目、方式和费用。否则，保险人在交强险责任限额内有权重新核定。
（一文／摘）